Mehr noch als andere Krankheiten betreffen Infektionserkrankungen und ihre Auswirkungen immer die ganze Gesellschaft.
So ist auch die Lepra des Einzelnen ein individuelles und ein öffentliches Problem, das eine personenbezogene Antwort ebenso erfordert wie eine gemeinschaftliche. Methoden zur Kontrolle von gesundheitlichen Risikofaktoren zählen zum Arbeitsgebiet der Disziplin Public Health. Die chronische und behinderungsassoziierte Dimension der Erkrankung wird oftmals vergessen, da die Patienten nach Vollendung der Therapie aus den Registern der Nationalprogramme gestrichen werden. Im Fall der Lepra kreist letztlich alles um die Beantwortung der Frage, wie sich eine gegebene Infektion mit ihren Auswirkungen unter Einsatz minimaler Ressourcen möglichst umfassend eindämmen oder besser noch ausrotten lässt. Diesbezügliche Aktivitäten werden zum Zwecke der Koordination in Kontrollprogrammen gebündelt. Lepra-Hilfswerke wie die DAHW Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe e.V. sehen daher in nationalen Kontrollprogrammen – wo immer sie existieren – die idealen Partner zur Hilfe für möglichst viele von der Seuche Betroffenen.
Als eine der wichtigsten Maßnahmen im Public Health Bereich, gilt die Prävention.
Kaum ein Faktor hat eine vergleichbar protektive Wirkung in Bezug auf Lepra wie der allgemeine sozioökonomische Fortschritt, und gleichzeitig steht kaum ein Faktor derartig exponiert außerhalb des Einflussbereiches der präventiven Medizin. In der Annahme, dass der menschliche Wirt das wesentliche natürliche Reservoir von Mycobacterium leprae darstellt, wird daher das frühe Auffinden und die umgehende Behandlung aller Infizierten als die entscheidende Strategie der sekundären Prävention angesehen. Die Aspekte der Therapie wurden detailliert besprochen. Der schleichende Verlauf der Lepra und das in vielen Kulturen mit der Diagnose verbundene Stigma erschweren die frühe Identifikation von Infizierten und erfordern daher ein durchdachtes Vorgehen. Zur Detektion (case-finding) der Patienten steht eine ganze Palette von Methoden zur Verfügung:
- Passives case-finding, passive Fallsuche
- Freiwillige Vorstellung des Patienten
- Überweisung durch andere Gesundheitseinrichtungen
- Meldung evtl. bei Meldepflicht
- Aktives case-finding, aktive Fallsuche
- Untersuchung von Kontaktpersonen Infizierter
- Reihenuntersuchungen (z. B. in endemischen Gebieten oder Schulen)
- Untersuchung einer repräsentativen Auswahl aus einer Bevölkerung
- Massenuntersuchungen
Die Wahl der Methode hängt zum einen von der Zielsetzung ab. Die Untersuchung einer repräsentativen Auswahl und bis zu einem bestimmten Grade auch die Reihenuntersuchung sind für die epidemiologische Beurteilung der Situation wichtiger als für die Identifikation einzelner Patienten. Weiterhin beeinflussen eben diese epidemiologische Situation, die Akzeptanz in der Gesellschaft, die vorhandenen finanziellen Mittel und auch die Behandlungskapazität die Wahl der Methode. Praktisch bedeutsam ist neben den passiven Suchverfahren die systematische Untersuchung von Kontaktpersonen im familiären Umfeld und am Arbeitsplatz.
Die zunehmende Intensität und Invasivität der Verfahren im Spannungsbogen zwischen freiwilliger Vorstellung und obligatorischer Massenuntersuchungen ist ersichtlich. Je besser die Bevölkerung und alle Mitarbeiter der Gesundheitsdienste über Lepra informiert sind, desto effektiver sind weniger invasive Verfahren.
Die der frühen Identifizierung von Lepra-Kranken folgende Therapie wurde besprochen. Maßnahmen zur Sicherung der Adhärenz bzw. Compliance, also der Therapietreue der Patienten (case-holding) sind von entscheidender Bedeutung. Neulich gewinnt die so genannte Postexpositionsprophylaxe bei Kontaktpersonen von Index-Patienten (definiert i.d.R. als Haushaltsmitglieder) an Bedeutung. Diese umfasst alle Maßnahmen, die verhindern, dass die Krankheit beim Infizierten ausbricht. In einer großen Studie konnte die einmalige Gabe von Rifampicin die Zahl der Neuerkrankungen unter Kontaktpersonen in den ersten zwei Jahren nach Gabe der Prophylaxe deutlich reduzieren. Momentan laufen mehrere Studien, die die Wertigkeit, Durchführbarkeit Rifampicin-Schemas bzw. anderer Postexpositionsprophylaxenschemata untersuchen.
Die Palette von Verfahren zur möglichst frühzeitigen Entdeckung und Therapie aller Lepra-Fälle wird in der Prävention ergänzt durch die regional unterschiedliche, aber dennoch signifikante protektive Wirkung der BCG-Impfung.
Die frühe Erkennung und sachgerechte Therapie der Lepra spielen nicht nur in der Behandlung des Individuums, sondern indirekt auch im Durchbrechen der Infektions-Kette eine Schlüsselrolle. Allerdings bauen die frühe Erkennung und sachgerechte Therapie nicht nur auf einer adäquaten medizinischen Infrastruktur auf, sondern darüber hinaus auf einem angemessenen Wissensstand des medizinischen Personals, der Patienten und der Allgemeinbevölkerung und eine möglichst geringe (Selbst-)Stigmatisierung der Betroffenen.
In Ergänzung dessen sind eine Reihe weiterer Aspekte zu beachten:
- Erfolgreiche Lepra-Kontrolle ist nur mit einem ausgereiften Dokumentationssystem möglich, in dem jeder Patient registriert ist und die Behandlung verfolgt wird.
- Ebenso wichtig ist ein funktionierendes Überweisungssystem, das jedem Patient eine ihm und seinen etwaigen Komplikationen angepasste Behandlung garantiert.
- Die effektive und effiziente Behandlung der Lepra beugt einem vorzeitigen Abbruch der Behandlung am besten vor, nichtsdestotrotz sollten Maßnahmen zum Aufsuchen der die Therapie unterbrechenden Patienten (defaulter) getroffen werden.
- Die kontinuierliche Medikamentenversorgung und ein funktionierendes Transportnetz müssen organisiert werden.
- Die Mitarbeit aller Betroffenen (Personal, Patienten und Bevölkerung) wird maßgeblich durch angepasste Aufklärungsarbeit und Fortbildung gesichert.
- Schließlich sollte der Fortschritt der Lepra-Kontrolle regelmäßig überwacht und ausgewertet werden.
Die Auswertung oder Evaluierung des Programms stützt sich auf bestimmte epidemiologische Parameter (Indikatoren), deren Grundlage das Dokumentationssystem ist. Idealerweise sollten sie nicht nur der Bestandsaufnahme, sondern gerade und vor allem auch der Adjustierung der Programm-Aktivitäten für die Zukunft dienen. Schließlich sind bei jeder Erkrankung auch ihre finanziellen Auswirkungen und die Kosten ihrer wirksamen Eindämmung (die Kosteneffektivität der Bekämpfung) von Bedeutung. Zum Bedauern vieler Helfer und Experten in der internationalen Entwicklungszusammenarbeit kann gerade in den Ländern niedrigen Nationaleinkommens kaum ein humanitäres Problem mehr losgelöst von wirtschaftlichen Zwängen betrachtet werden. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass die Lepra-Kontrolle auch aus der Perspektive des Gesundheitsökonomen eine äußerst dankbare Intervention darstellt: Der durch die Krankheit verursachte Schaden gilt als derart beträchtlich, dass ihre Eindämmung auch von erwiesenem volkswirtschaftlichem Nutzen ist.
Unter diesen Aspekten wird es ersichtlich, dass die Lepra-Kontrolle holistischer Strategieansätze bedarf.
