6. Klinik

Informationen zum Krankheitsbild


6.1 Klassifikation
Ob sich die Infektion mit M. leprae (Mycobacterium leprae)  überhaupt manifestiert, hängt - wie dargestellt - entscheidend von der Immunantwort des befallenen Individuums ab. Gleiches gilt für die Frage, wie sich die Krankheit manifestiert. Je defizitärer die zellvermittelte Immunkompetenz, desto ungestörter können sich die Mykobakterien vermehren, wobei sie gleichzeitig eine frustrane und überschießende humorale Abwehrreaktion provozieren. Das Spektrum der klinischen Manifestationen wird durch die beiden Klassifikationen von Ridley/Jopling und der WHO (World Health Organisation) beschrieben, von denen die erstgenannte die morphologischen Veränderungen, letztere die therapeutische Verwendbarkeit in den Vordergrund stellt: 

 

leicht  - Defekt der zellvermittelten Immunität - schwer

Ridley/Joplin tuberkuloide Lepra (TT) Zwischenform (BT) borderline Lepra (BB) Zwischenform (BL) lepromatöses Lepra (LL)
WHO paucibacilläre Lepra (PB) multibacilläre Lepra (MB) 

Tabelle 1: Klassifikation der Lepra nach Ridley/Jopling und WHO (World Health Organisation).


Charakteristisch für die tuberkuloide Lepra sind wenige, umschriebene und asymmetrisch verteilte Pigmentveränderungen der Haut mit begleitenden Sensibilitätsstörungen, lokaler Anhydrose und der isolierten, palpablen Auftreibung peripherer Nerven. Die Erkrankung ist häufig selbstlimitiert mit einer Neigung zur spontanen Remission. Mykobakterien sind selten nachweisbar.

lepra_klinik1Abbildung 6: Tuberkuloide Lepra (© Dr. W. K. Jacyk)

Die lepromatöse Lepra zeichnet sich aus durch zahlreiche und symmetrische Veränderungen an der Haut und den peripheren Nerven. Bakterien sind z. T. massenhaft nachzuweisen, der Verlauf der Infektion ist in der Regel progredient. Die drei Übergangsformen BT, BB und BL decken Zwischenformen ab.

lepra_klinik2

Abbildung 7: Lepromatöse Lepra (© Dr. W. K. Jacyk) 

Die WHO (World Health Organisation) definiert PB Lepra als Fälle mit bis zu 5 Hautläsionen und gleichzeitigen Sensibilitätsstörungen sowie Fälle des sensiblen oder motorischen Ausfalls von maximal einem peripheren Nerven.
Bei mehr Läsionen oder befallenen Nerven liegt MB Lepra vor. Neuerdings wird eine Sonderform der PB Lepra mit nur einer Effloreszenz, die single skin lesion, abgegrenzt. Die bei Ridley/Jopling als Lepra indeterminata bezeichnete Frühform der Lepra läßt sich nicht in dies Schema einordnen. Sie ist durch das Vorhandensein einer oder einiger häufig transitorischen Hautläsionen gekennzeichnet. 


6.2 Nervale Affektionen
Charakteristisch für die Lepra ist ein von einigen Autoren "Akroneurotropismus" benanntes Phänomen, der bevorzugte Befall der Akren und der peripheren Nerven. Der Zusammenhang zwischen den hier obwaltenden niedrigeren Temperaturen und der zügigeren Reduplikation von M. leprae ((Mycobacterium leprae)  wurde bereits angesprochen. Den Pigmentveränderungen der Haut kommt vor allem eine diagnostische, weniger eine klinische Bedeutung zu. Entscheidend ist die Infiltration des Nervengewebes. Der Erreger befällt Nerven aller Qualitäten, wenngleich - ähnlich wie bei anderen Affektionen oder auch bei der Lokalanästhesie - die dünneren Fasern der vegetativen und sensiblen Nerven am empfindlichsten sind. Demzufolge können die Empfindungen für Berührung, Schmerz, Temperatur und Vibration ebenso betroffen sein wie die Schweißbildung und motorische Funktionen. Die Schädigung erfolgt zum eine durch direkte Invasion vorzugsweise der Schwannschen Zellen, zum anderen durch die reaktive Auftreibung des Nerven. Diese führt zur internen Kompression der versorgenden Gefäße und zur externen Kompression an anatomischen Engstellen wie etwa im Karpaltunnel. M. leprae ist der einzige Erreger, der intranervale Abszesse u. U. mit Formation caseifizierender Nekrosen hervorrufen kann.

lepra_klinik3
Abbildung 8: Borderline-tuberkuloide Lepra (© DAHW)

Die Folgen eines chronisch bestehenden sensorischen Defizits sind fatal: Bagatellverletzungen und Fehlbelastungen des Gewebes führen zur Ausbildung persistierender Infektionen und letztlich -unterstützt durch den Befall des knöchernen Skelettes - zu spontanen Amputationen.
Zudem provoziert das häufig bestehende motorische Defizit die den jeweiligen Nerven zuzuordnenden Fehlstellungen: Krallenhand bei Befall des N. ulnaris, Schwurhand (N. medianus), Fallhand (N. radialis), Fallfuß (N. peronaeus) und schließlich Lagophtalmus (N. facialis). Die isolierte Nervenaffektion ohne cutane Manifestation ist nachgewiesen und besonders häufig auf dem indischen Subkontinent vorzutreffen. Zweifelsohne sind die sekundären Folgen der Lepra - unabhängig vom Vorhandensein aktiver Erreger - klinisch viel bedeutsamer als die unmittelbaren Folgen der Infektion.

6.3 Affektion des Sehapparates
Ebenfalls von herausragender klinischer Bedeutung ist der Befall des Auges durch M. leprae. Läsionen am Auge werden verursacht durch:

  • direkte Invasion des Corpus ciliare und anderer Subkomponenten des Sehorgans vor allem bei lepromatöser Lepra
  • Schädigung von N. trigeminus oder N. facialis und Ausfall der schützenden sensiblen und motorischen Funktionen (Lidschlag!) vorwiegend bei Reaktionen vom Typ I (s. u.!)
  • Ablagerung von Immunkomplexen bei Reaktionen vom Typ II (s. u.!)
  • Infiltration dem Auge benachbarter Strukturen

Diese verschiedenen Schädigungsmechanismen machen die Blindheit zu einer bedeutungsvollen Komplikation der Lepra und die Lepra zu einer bedeutungsvollen Ursache der Blindheit. Die nicht seltene Verbindung der schweren Sehbehinderung mit ausgeprägten Störungen des Tastempfindens ist für betroffene Patienten besonders unheilvoll.

6.4 Affektion des Bewegungsapparates und anderer Organe
Charakteristisch sind weiterhin die Zerstörung des knöchernen Nasenskelettes (Facies leonina) und eine alterierte Stimme durch Infiltration der Plica vocalis und der versorgenden Nerven. Die ossäre Destruktion der Nase wie auch des funktionell bedeutsameren Skelettes der Hände und Füße beruht wiederum auf sich potenzierenden Pathomechanismen:

  • direkte knöcherne Infiltration durch M. leprae (Mycobacterium leprae)  
  • Störung von Blutversorgung und Metabolismus der Knochen
  • durch Befall vegetativer Nerven
  • Sekundärinfektion mit anderen Bakterien

Der fatale Synergismus der knöchernen Destruktion mit cutanen und nervalen Schädigungen an den Akren wurde bereits beschrieben.

lepra_klinik4

Abbildung 9: Kombinierte Fall- und Krallenhand mit Weichteildestruktion. (© DAHW)

Nachgewiesenermaßen befällt M. leprae (Mycobacterium leprae)  - wenngleich selten - auch die parenchymatösen Organe Leber, Milz, Nieren incl. Nebennieren und die Hoden. Nach der Lungentuberkulose ist die lepromatöse Lepra die häufigste Ursache einer systemischen Amyloidose; die Amyloidose der Nieren ist wiederum die häufigste durch M. leprae hervorgerufene Todesursache.


6.5 Lepra in der Schwangerschaft
Folgende Erkenntnisse bezüglich Lepra in der Gravidität scheinen gesichert:

  • Die Suszeptibilität für eine Lepra-Infektion ist während der Schwangerschaft nicht erhöht.
  • Exazerbation, Disseminierung und Rezidive bei vorbestehender Lepra sind gerade im dritten Trimenon und in der Stillzeit häufig.
  • Lepra führt zur feto-placentaren Defizienz mit den bekannten Konsequenzen, aber nur selten zu einer Infektion der Placenta.
  • Die intrauterine Infektion ist bei Müttern mit der lepromatösen Form der Lepra möglich (wenngleich selten). Die Krankheit manifestiert sich allerfrühestens im dritten Lebensmonat.
  • Trotz des Nachweises von M. leprae in der Muttermilch wird wegen der immunprotektiven Wirkung zum Stillen geraten.
  • Die Behandlung ist die von der WHO empfohlene Standardtherapie; allerdings halten einige Autoren - nicht die WHO - Clofazimin im ersten Trimenon für kontraindiziert. Gleiches gilt allerdings dezidiert für die möglichen Substitute Ethionamid und Protionamid.
  • Summarisch ergibt sich das Bild eines in Jahrtausenden der biologischen Auseinandersetzung gewachsenen Wirt-Parasit-Verhältnisses, dessen Komplexität und dessen Besonderheiten trotz aller Parallelen einzigartig unter den Infektionskrankheiten sind. Dies gilt auch für die typischen Reaktionen im Verlauf der Lepra.

6.6 Reaktionen
Zu jedem bestimmten Zeitpunkt im Ablauf der Infektion besteht eine bestimmte immunologische Balance zwischen Wirt und Parasit. Drastische Änderungen dieser Balance etwa durch die Polychemotherapie, aber auch durch eine Verschiebung der Immunkompetenz wie z. B. bei einer Schwangerschaft, äußern sich in charakteristischen Krankheitsbildern, den Lepra-Reaktionen. Die Reaktionen bestimmen durch die kennzeichnenden Neuritiden mitentscheidend die endgültigen neurologischen Defizite der Erkrankung und sind somit in ihrer Bedeutung kaum zu überschätzen. Es werden zwei Typen unterschieden:

6.6.1. Typ 1 - "reversal reaction"

  • Auftreten bei borderline Lepra
  • verstärkte zellvermittelte Immunantwort
  • häufigstes Auftreten 2 - 12 Monate nach Beginn der Chemotherapie
  • Exazerbation der Hautläsionen, vermehrtes Auftreten und Ulceration
  • Neuritiden als Hauptsymptom, mitunter perakut auftretende sensorische und motorische Ausfälle

Häufiger sind upgrading reactions in Richtung verbesserte Abwehrlage des Infizierten, die paradoxerweise fatale Folgen haben können (Ersatz der anergen durch eine allerge Abwehrlage). Gelegentlich - etwa im Rahmen einer Schwangerschaft - werden auch downgrading reactions bei reduzierter Immunkompetenz beobachtet.

 

6.6.2 Typ 2 - "Erythema nodosum leprosum"

  • Auftreten bei LL und auch BL
  • klassisches "lepröses Fieber", Immunkomplexerkrankung
  • häufigstes Auftreten im zweiten bis sechsten Halbjahr nach Beginn der Chemotherapie
  • Bild des Erythema nodosum leprosum mit Hauteffloreszenzen und Befall der Nerven und Organe, in denen hinreichend Mykobakterien zur Immunkomplexbildung vorhanden sind

Die zügige und angepaßte konservative und auch chirurgische Therapie der Reaktionen und Neuritiden ist für die weitestgehende restitutio ad integrum der Infizierten ebenso wichtig wie die Chemotherapie selbst. Wichtigste Maßnahmen sind die Gabe von Corticosteroiden und ggf. die operative Nervendekompression (s.u.!).

lepra_klinik5
Abbildung 10: Lepröses Ulcus der Cornea und konjunktivale In-jektion - Spalt-lampenansicht u. Fluoresceinfärbg. (© DAHW)