Die Medikamente zur TB-Behandlung müssen regelmäßig eingenommen werden um zur Heilung zu führen.
Die Medikamente zur TB-Behandlung müssen regelmäßig eingenommen werden um zur Heilung zu führen.
Foto: Bernd Hartung / DAHW

Eigentlich ist Tuberkulose heilbar. Eigentlich.

Das heutige Behandlungsschema wirkt bei aktiver, sensibler Tuberkulose. Allerdings muss die Medikamentenkombination (Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid) immer noch mindestens sechs Monate nach einem festen Schema eingenommen werden.

Viele Tuberkulosepatienten brechen die Behandlung frühzeitig ab und sind somit nicht geheilt. In manchen Ländern stehen aufgrund des kollabierten Gesundheitssystems die Tuberkulosemedikamente nicht ununterbrochen in der notwendigen Kombination zur Verfügung oder sie sind von schlechter Qualität. Dies führt zur Züchtung von resistenten Mykobakterienstämmen, die mit den herkömmlichen Medikamenten nicht mehr behandelt werden können. 

Vor allem die Länder der ehemaligen Sowjetunion haben mit Resistenzen zu kämpfen, die sich nach dem Zusammenbruch ihrer Gesundheitssysteme ausgebildet haben.

Sind die Stämme gegen die beiden stärksten Medikamente Rifampicin und Isoniazid resistent, spricht man von MDR-TB (multiresistente Tuberkulose).

Um eine Resistenz nachzuweisen, genügt die normalerweise durchgeführte Sputummikroskopie nicht, da Kulturen der Mycobakterien angelegt werden müssen. Auf konventionellem Wege durchgeführt, dauert es mindestens 2-3 Monate bis ein Ergebnis feststeht. Es gibt neuere Methoden, Wie z.B. den GenXpert mit dessen Hilfe man eine Rifampicin Resistenz ziemlich einfach nachweisen kann. Die Testung weiterer Antibiotikaresistenzen obliegt allerdings nach wie vor einer mühsamen Züchtung des Bakteriums unter Laborbedingungen. Die Behandlung einer MDR-TB (multiresistente Tuberkulose) muss auf Medikamente zurückgreifen, die älter, schwächer, viel nebenwirkungsreicher und sehr viel teurer sind als die Medikamente der 1. Linie. Dazu zählen Fluorochinolone, Amikacin, Capreomycin, Kanamycin, PAS (Paraaminocsalicylsäure), Cycloserin, Ethionamid, Linezolid und weitere, noch schwächer wirkende Medikamente.

Weltweit geht man von ungefähr 580.000 Fällen von Rifampicin-restistenter bzw.Multiresistenter Tuberkulose aus. Davon wurden allerdings nur ca. 1/5 offiziell gemeldet bzw.  erhielt adäquate Therapie. Es werden große Anstrengungen unternommen, die Behandlungsmöglichkeiten für MDR-TB zu verbessern. Hierzu gehören der Aufbau von spezialisierten Laboren, die Anzüchtung von Kulturen, die zur Resistenzbestimmung nötig sind, die Beherrschung der Nebenwirkungen der Medikamente und die Möglichkeit der besonderen Infektionskontrolle. Auch eine sozioökonomische Unterstützung von Patienten kann nötig sein, damit sie die langwierige,  nebenwirkungsreiche Therapie überhaupt ertragen können und diese nicht vorzeitig abbrechen. 

Das Management der MDR-Tuberkulose ist somit viel komplexer, schwieriger und teurer als die Behandlung sensibler Tuberkulose. Die Diagnose und Behandlung von MDR-TB benötigt sehr gut ausgebildete, professionelle  Gesundheitsanbieter, die in vielen Ländern des Südens fehlen. Eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung von resistenter Tuberkulose ist daher der Mangel an qualifiziertem Fachpersonal.

Es geht noch schlimmer

Doch die Entwicklung von MDR-Tuberkulose ist nicht das einzige Problem. Denn sobald die oben genannten Qualitätselemente nicht vorhanden sind, kann es zur Züchtung noch resistenterer Keime kommen, für deren Behandlung keine Medikamente mehr zur Verfügung stehen. Die Rede ist von der so genannten XDR-Tuberkulose, einer extrem resistenten Form der Krankheit. So haben  Ende 2015 58 Länder  von XDR-TB (extensively drug resistant tuberculosis) berichtet, der extremen resistenten TB. Diese Stämme sind zusätzlich zu Isoniazid und Rifampicin auch noch gegen ein injizierbares Tuberkulosemedikament und gegen Fluorochinolone resistent. In sehr vielen Ländern bestehen aber keine Möglichkeiten, XDR nachzuweisen, da die Diagnosemöglichkeiten zu beschränkt sind. Selbst in hochindustrialisierten Ländern liegen die Behandlungserfolge bei XDR bei unter 50%.

Diabetes und Tuberkulose: wenn zwei Epidemien zusammentreffen...

Die Wechselwirkung zwischen Diabetes und Tuberkulose wurde lange Zeit ignoriert. Dabei weiß man seit Jahrzehnten, dass sich die komplexe Stoffwechselstörung die beim Diabetes auftritt, negativ auf das Immunsystem auswirken kann. Ein geschwächtes Immunsystem ist kaum mehr in der Lage, neu eingedrungene oder im Körper latent lebende Mykobakterien in Schach zu halten (ähnlich wie es auch bei HIV/Aids der Fall ist). Tuberkulose bricht bei Diabetes-Patienten dementsprechend viel häufiger aus. DiabetikerInnen haben im Vergleich zu Nicht-DiabetikerInnen ein 3 bis 8-fach erhöhtes Risiko, an TB zu erkranken. Das gleichzeitige Auftreten von Diabetes und TB stellt eine besondere Herausforderung: DiabetikerInnen mit einer Tuberkulose Erkrankung sterben wesentlich häufiger, ihre Sterblichkeitsrate ist 6-7 mal höher. Die globale Diabetes-Epidemie hat somit das Potenzial, Erfolge der globalen Tuberkulose-Bekämpfung wieder zunichte zu machen. Es wird  geschätzt, dass sich 13% aller TB-Neuinfektionen künftig bei DiabetikerInnen ereignen werden. Das ist umso alarmierender, als die Diabetes-Raten gerade dort besonders rasch steigen, wo auch die TB extrem häufig ist: In Afrika wird die Diabetes-Rate in den kommenden 20 Jahren doppelt so rasch ansteigen wie anderswo (um 110%). Einer von vier Tuberkulose-Patienten in Indien leidet zugleich an Diabetes. Manche Länder versuchen, dem Zusammentreffen der beiden Epidemien entgegenzuwirken, indem sie  ein  paralleles Screening-Verfahren für beide Krankheiten einführen: das heißt, DiabetikerInnen und TB-PatientInnen werden jeweils auf beide Krankheiten getestet und behandelt.