Das heutige Behandlungsschema wirkt bei aktiver, sensibler Tuberkulose. Allerdings muss die Medikamentenkombination (Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid) immer noch mindestens sechs Monate nach einem festen Schema eingenommen werden. Eine Kombination von verschiedenen Medikamenten und die Beendigung der Therapie sind wichtig, um der Resistenzbildung vorzubeugen.

Viele Tuberkulosepatient*innen brechen die Behandlung frühzeitig ab, da sie sich schon vor Therapieende gesund fühlen. Oft sind dann aber noch Tuberkulosebakterien im Körper, diese vermehren sich wieder. In manchen Ländern stehen aufgrund des kollabierten Gesundheitssystems die Tuberkulosemedikamente nicht ununterbrochen in der notwendigen Kombination zur Verfügung oder sie sind von schlechter Qualität. Dies führt zur Entwicklung von resistenten Mykobakterienstämmen, die mit den herkömmlichen Medikamenten nicht mehr behandelt werden können. 

Vor allem die Länder der ehemaligen Sowjetunion haben mit Resistenzen zu kämpfen, die sich nach dem Zusammenbruch ihrer Gesundheitssysteme ausgebildet haben.

Sind die Stämme gegen die beiden stärksten Medikamente Rifampicin und Isoniazid resistent, spricht man von MDR-TB (multiresistente Tuberkulose).

Um eine Resistenz nachzuweisen, genügt die normalerweise durchgeführte Sputummikroskopie nicht mehr. Es müssen Kulturen der Mykobakterien angelegt werden und die einzelnen Medikamente an den Mykobakterien, auf den gewachsenen Kulturen, aufwendig auf Wirksamkeit getestet werden. Dies ist arbeits- und kostenintensiv und es dauert mindestens 2-3 Monate bis ein Ergebnis feststeht.

Seit einigen Jahren gibt es neuere molekulare Methoden mit deren Hilfe die DNA des Bakteriums nachgewiesen werden kann, z.B. den GeneXpert,  anhand dessen man auch eine Resistenz gegen das Medikament Rifampicin innerhalb von zwei Stunden nachweisen kann.

Die Testung weiterer Antibiotikaresistenzen obliegt allerdings nach wie vor einer mühsamen Züchtung des Bakteriums unter Laborbedingungen.

Bei der Behandlung einer MDR-TB (multiresistente Tuberkulose) muss man oft auf Medikamente zurückgreifen, die älter, schwächer, viel nebenwirkungsreicher und sehr viel teurer sind als die Medikamente der 1. Linie und die Behandlungsdauer verlängert sich auf bis zu zwei Jahre.

Zu diesen Medikamenten zählen Capreomycin, Kanamycin, PAS(Paraaminocsalicylsäure), Cycloserin, und Ethionamid.

Dazu werden einige Antibiotika (Fluorchinolone, Amikacin, Linezolid, Imipenem) und ein altes Lepramedikament (Clofazimin) herangezogen.

Seit 2013 gibt es endlich zwei neue Medikamente zur Tuberkulosebehandlung: Bedaquiline und Delaminide. Ein weiteres Medikament ist in der Zulassung: Pretomanid.

Dies gibt etwas Hoffnung, doch eine Therapie kann nur mit einer Kombination von mindestens 4 wirksamen Medikamenten gelingen. Die neueren Medikamente müssen nun in verschiedenen Kombinationen, langwierige, aufwendige und kostspielige Studien durchlaufen, um zu erforschen, mit welcher Kombination man die resistente Tuberkulose in möglichst kurzer Zeit behandeln kann.

Weltweit ging man 2018 von ungefähr 500.000 Fällen von Rifampicin-restistenter bzw. Multiresistenter Tuberkulose aus. Davon erhielt allerdings nur ca. ein Drittel eine adäquate Therapie. Es werden große Anstrengungen unternommen, den Zugang zur Diagnose und Therapie für MDR-TB zu verbessern. Hierzu gehören der Aufbau von spezialisierten Laboren, die Erarbeitung neuer nationaler Behandlungsrichtlinien, die Kontrolle der Nebenwirkungen der Medikamente und Strategien, um die Patienten durch die sehr lange Therapie zu begleiten. Auch eine sozioökonomische Unterstützung von Patienten kann nötig sein, damit sie die langwierige, nebenwirkungsreiche Therapie überhaupt ertragen können und diese nicht vorzeitig abbrechen.

Das Management der MDR-Tuberkulose ist somit viel komplexer, schwieriger und teurer als die Behandlung sensibler Tuberkulose. Die Diagnose und Behandlung von MDR-TB benötigt sehr gut ausgestattete und professionelle Gesundheitseinrichtungen mit entsprechend ausgebildeten Personal, die in vielen Ländern des Südens fehlen. Eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung von resistenter Tuberkulose ist daher der Mangel an qualifiziertem Fachpersonal.

Es geht noch schlimmer

Doch die Entwicklung von MDR-Tuberkulose ist nicht das einzige Problem. Denn sobald die oben genannten Qualitätselemente nicht vorhanden sind, kann es zur Entwicklung noch resistenterer Keime kommen, für deren Behandlung kaum noch Medikamente zur Verfügung stehen. Die Rede ist von der so genannten XDR-Tuberkulose, einer extrem resistenten Form der Krankheit. Dieser Bakterienstamm ist zusätzlich zu Isoniazid und Rifampicin auch noch gegen Fluorochinolone resistent. In sehr vielen Ländern bestehen aber keine Möglichkeiten XDR nachzuweisen, da die Diagnosemöglichkeiten zu beschränkt sind. Selbst in hochindustrialisierten Ländern liegen die Behandlungserfolge bei XDR bei unter 50%.