Als Schlüsseluntersuchung in der Tuberkulosediagnostik gilt immer noch der direkte Erregernachweis des Mycobacterium tuberculosis aus dem Sputum (Auswurf beim Husten) eines Patienten.

Die mikroskopische Untersuchung des Sputums ist eine alte, relative einfache Methode, mit der ca. 50% aller Tuberkuloseerkrankten identifiziert werden können. Allerdings werden Patient*innen mit niedriger Keimzahl im Sputum häufiger übersehen, was im Rahmen einer Tuberkulose-HIV Co-Infektion besondere Schwierigkeiten der Diagnose bereitet. Abgesehen von den einmaligen Investitionskosten für Lichtmikroskope ist die Untersuchung ausgesprochen kostengünstig.

Um die Sensitivität der Methode zu erhöhen, kann man die Bakterien auf speziellen Kulturmedien anzüchten. Die Kultur ist immer noch die empfindlichste und damit die zuverlässigste Methode, allerdings ist diese Methode kostenintensiv. Es werden speziell ausgestattete Labore mit hoher Sicherheit für die Infektionskontrolle und gut ausgebildetes Personal benötigt. Leider braucht diese Diagnosemethode Zeit, denn nach dem Ansetzen der Kultur dauert es etwa 4 Wochen bis das Ergebnis ausgewertet werden kann. Nachdem die Kulturen gewachsen sind, kann man die Bakterien auf ihre Wirksamkeit gegenüber einzelnen Medikamenten testen. In Ländern mit hohen Resistenzraten ist daher das Anlegen von Tuberkulosekulturen zwingend notwendig.

Eine bahnbrechende Neuentwicklung ist die Weiterentwicklung von molekularen Diagnosemethoden (PCR). Seit einigen Jahren gibt es mit GeneXpert ein Laborgerät von der Größe einer Kaffeemaschine, welches in speziellen Analysepatronen vollautomatisiert die DNA der Tuberkulosebakterien im Sputum nachweisen kann. Die Empfindlichkeit des Nachweises ist der Sputummikroskopie weit überlegen und reicht fast an die Kultur heran. Der ganze Prozess dauert dabei nur ca. 2 Stunden. Außerdem lässt sich mit diesem Verfahren zusätzlich untersuchen, ob die nachgewiesenen Tuberkulosebakterien gegen eins der wichtigsten Medikamente, das Rifampicin, resistent sind. Dies gibt wertvolle Anhaltspunkte für die weitere Diagnostik und Therapie. Leider sind die Geräte recht teuer und auch der Preis und die regelmäßige Versorgung mit neuen Diagnosepatronen ist vielerorts noch ein Problem.

Röntgendiagnostik

Eine Röntgenaufnahme kann viel zu einer guten Diagnose beitragen, ist als alleiniges diagnostisches Mittel jedoch eher ungeeignet. Die pulmonale Tuberkulose (Lungen-TB) führt zwar regelhaft zu Veränderungen in der Thorax-Übersichtsaufnahme, die Veränderungen sind jedoch wenig spezifisch. In ausgedehnten Untersuchungen differierten die Befunde selbst unter erfahrenen Röntgenologen in erheblichem Ausmaß. Auch bei einem völlig unauffälligen Röntgenbefund kann eine Tuberkulose nicht ausgeschlossen werden. Zudem kann eine solche Röntgenaufnahme in Ländern niedrigen Einkommens ohne weiteres Kosten in Höhe eines Wochengehaltes ausmachen.

Diagnose einer Tuberkuloseinfektion (latente Tuberkulose)

Mit den folgenden Tests lässt sich nur eine Infektion mit Mycobacterium tuberculosis, aber keine Tuberkuloseerkrankung diagnostizieren.

Lange Zeit war der Mantoux Test (Mendel-Mantoux-Tuberkulin-Hauttest) die Standardmethode zum Nachweis einer Tuberkulose-Infektion. Dabei wurde eine standardisierte Menge von Proteinen aus der Zellwand von Mykobakterien unter die Haut gespritzt. Bei einer Infektion hatte das Immunsystem zuvor bereits Kontakt mit dem Tuberkulose-Erreger und bildete Antikörper. Diese Antikörper können mit den eigespritzten Antigenen reagieren. Allerdings fällt dieser Test bei BCG-Geimpften (BCG steht für Bacillus Calmette-Guerin, einen abgeschwächten Stamm des humanpathogenen Tuberkuloseerregers Mycobakterium bovis), Erkrankten, ehemaligen ausgeheilten Tuberkulose-Patienten und latent Infizierten positiv aus und ist zudem bei HIV positiven Patienten und bei hochakuter Infektion oft negativ.

Seit einigen Jahren gibt es geeignetere immunologische Verfahren zum Nachweis einer Tuberkulose-Infektion, dazu wird nur eine Blutprobe benötigt.Diese IGRA-Tests (engl.: Interferon-Gamma-Release-Assay; z.B. der Quantiferon-Test, TB-Spot-Test), basieren darauf, dass nach einem ersten Kontakt mit Tuberkulose-Bakterien bestimmte Abwehrzellen, die T-Lymphozyten, als Reaktion auf M. tuberculosis-Antigene verstärkt Interferon-Gamma freisetzen. Kreuzreaktionen mit der BCG Impfung treten daher nicht auf.

Es muss noch einmal betont werden, dass sowohl ein positiver IGRA-Test, als auch ein positiver Tuberkulin-Hauttest, nur eine latente tuberkulöse Infektion feststellen kann. Eine Tuberkulose als aktive Erkrankung können beide Tests nicht erkennen.

Histologische Untersuchungen werden selten durchgeführt, zumal eine ganze Reihe von Ländern und Regionen keine ausgebildeten Pathologen zur Verfügung haben.

Die unverzügliche Liquortestung (die Untersuchung der Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit) ist die entscheidende diagnostische Maßnahme bei Meningitisverdacht.

Die folgende Tabelle stellt eine Übersicht der wesentlichen Diagnosemethoden der Tuberkulose dar:

DiagnostikumKostenKommentar
KlinikniedrigFalldefinition als Basis der Diagnostik
BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)niedrigNur als Hinweis, dass ein Entzündungsprozess vorliegt; keine Diagnosemethode für TB
Liquortestniedrigwichtig v.a. bei TB-Meningitis, aber keine spezifische TB - Diagnosemethode
PPD-Test (purified proteine derivate)niedrigNur zur Differenzierung, ob eine Exposition vorgelegen hat. Nicht zur Diagnose einer aktiven TB geeignet.
IGRAs (interferon –gamma-release assayshochNur zur Differenzierung, ob eine Exposition vorgelegen hat, nicht zur Diagnose einer aktiven TB geeignet. Sensitiver als PPD- Test.
Röntgen Thoraxhochteuer und viele Fehlbefunde
Sputum-MikroskopieniedrigSchlüsselrolle in der Diagnostik um ansteckende Formen zu identifizieren
Sputum-Kultur konventionell (Löwenstein-Jensen)hochwichtig für Resistenz-Bestimmungen und bei der Diagnose von HIV positiven Erkrankten; Dauer: 2-3 Monate bis Ergebnis
Sputum-Kultur automatisiert (MGIT)hochSpezialisierte Methodik für Diagnose und Resistenzbestimmung in Referenzzentren; Dauer 10-14 Tage bis Ergebnis
Histologiehochpraktisch irrelevant
Molekulare Diagnosemethoden inklusive GenXpertmittel-bis hochHochspezialisierte Methodik, zur Zeit nur in spezialisierten Referenzzentren anwendbar; Dauer 2-24 Stunden bis Ergebnis

Tabelle 1: Tuberkulose und ihre Diagnostika